Entorses cervicales benignes

INTRODUCTION (PR Saillant, Pitié-Salpêtrière. Paris

Les entorses du rachis cervical sont des lésions des structures disco-ligamentaires intervertébrales extrêmement fréquentes. Elles résultent d’un traumatisme crânio-cervical en flexion, en extension ou bien encore en extension puis flexion («whiplash injury» des anglo-saxons). La sévérité des lésions ligamentaires permet de faire la distinction entre les entorses bénignes et les entorses graves. Les entorses bénignes sont dues à une distension ou à une discrète déchirure ligamentaire qui n’entraîne pas de déstabilisation de l’étage intervertébral atteint.

ENTORSES BENIGNES

Les entorses bénignes du rachis cervical sont secondaires à un traumatisme disco-ligamentaire du segment mobile rachidien qui n’entraîne pas de déstabilisation rachidienne. Au minimum il s’agit d’une distension ligamentaire, et au maximum une déchirure peut se produire sans toutefois atteindre le ligament longitudinal postérieur.

On distingue les traumatismes en flexion qui peuvent entraîner une rupture des éléments ligamentaires postérieurs (ligaments sur-épineux, inter-épineux, jaunes et capsules articulaires), et les traumatismes en extension qui peuvent entraîner une rupture du ligament longitudinal antérieur.

Mécanisme

Le mécanisme le plus fréquent est le traumatisme crânio-cervical en extension-flexion survenant chez un automobiliste ceinturé. Une étude récente menée au Québec par Spitzer et coll. (29) montre qu’il s’agit d’un traumatisme survenant à basse vitesse (60 km/h), plutôt chez un conducteur qu’un passager (75 p. 100 pour 25 p. 100), de sexe féminin (60 p. 100) et d’âge jeune (35 ans). En matière de conduite automobile, la présence obligatoire d’appuie-tête dans les véhicules aux USA depuis 1968 a fait baisser de 18 p. 100 le nombre de traumatismes rachidiens (O’Neill et coll. (22)), sans toutefois empêcher les entorses bénignes. En effet, il existe toujours une distance entre la tête du sujet traumatisé et l’appuie-tête qui permet une extension lors d’un choc arrière. L’effet rebond propulse ensuite la tête vers l’avant créant ainsi le traumatisme en flexion. Pour Bourbeau et coll. (7), le risque de souffrir d’une entorse du rachis cervical est plus important chez les sujets ceinturés que chez les sujets non ceinturés (risque relatif ceinturé/non ceinturé de 1,58). Les lésions les plus graves sont en revanche plus fréquentes chez les sujets non ceinturés. Les auteurs préconisent la présence des coussins gonflables de protection en plus de la ceinture de sécurité.

Les entorses bénignes peuvent aussi survenir dans d’autres circonstances telles que des accidents sportifs ou domestiques (chute de sa hauteur ou chute dans un escalier).

Diagnostic

La clinique affirme le traumatisme rachidien par l’interrogatoire et la présence de cervicalgies. L’examen radiographique du rachis permet d’éliminer une fracture ou une luxation. Une entorse grave ne peut toutefois pas être éliminée à la vue de clichés normaux car elle peut apparaître à distance du traumatisme une fois les phénomènes douloureux disparus. Une raideur rachidienne ou une inversion de courbure peuvent être observées en cas de simples douleurs. Il faut s’attacher à rechercher des signes d’entorse grave : hématome des parties molles pré-rachidiennes, cyphose discale, antélysthésis, bâillement articulaire et augmentation de l’écart interépineux. Une fracture tassement somatique ou une fracture d’épineuse sont des éléments d’orientation. Au moindre doute, l’examen radiographique du rachis cervical de profil doit être répété à distance du traumatisme avec des clichés dynamiques en flexion rachidienne maximale.

De rares cas de tétraplégie transitoire ou définitive avec bilan radiographique normal ont été décrits au décours de traumatismes en extension (Argenson (3)). Cette symptomatologie est due à un traumatisme transitoire de la moelle entre le rebord postérieur des vertèbres ou du disque en avant et les lames en arrière. Un canal cervical étroit constitutionnel doit être recherché chez le sujet jeune (Torg (31)).

Traitement

Le traitement classique associe une immobilisation par un collier souple et des antalgiques jusqu’à sédation des douleurs. Un arrêt de travail est souvent associé. La plupart des traitements n’ont jamais été évalués de manière scientifique. L’étude de Spitzer et coll. (29) met en évidence le grand nombre d’entorses bénignes survenues chaque année au Québec (70 nouveaux cas lors d’accidents routiers déclarés pour 100000 habitants). Pour ces auteurs un effort doit être réalisé pour améliorer la prise en charge de cette pathologie car on sait qu’elle peut évoluer vers un état douloureux chronique durant plusieurs mois voire plusieurs années. Ils préconisent un traitement par mobilisation précoce guidée lors de séances de kinésithérapie. Le port d’un collier doit être évité. L’emploi de drogues antalgiques ne doit pas dépasser quelques jours. Enfin, une reprise précoce des activités physiques et professionnelles doit être conseillée.

Evolution

Elle peut être longue et marquée par la persistance des cervicalgies postérieures accompagnées d’un cortège de signes déjà décrits au début du siècle par Barré et Liéou. Il s’agit de céphalées occipitales, de vertiges, d’acouphènes, de troubles visuels, de troubles mnésiques entrant parfois dans le cadre d’un véritable syndrome dépressif. La physiopathologie de ces troubles décrits à la suite d’entorses bénignes met en jeu diverses lésions non visibles radiologiquement. Ce sont des déchirures musculaires des longs du cou, des lésions de la chaîne sympathique antérieure, des déchirures capsulaires, des hémorragies articulaires, voire de véritables fractures articulaires dont le diagnostic n’est pas réalisable sur des clichés standard de rachis cervical. Jønsson et coll. (16) ont étudié par examen radiologique conventionnel complet couplé à un examen tomodensitométrique l’état du rachis cervical de 22 accidentés de la route décédés d’un traumatisme crânien sévère. Ils ont comparé leurs résultats aux pièces anatomiques de rachis cervicaux prélevés chez ces mêmes accidentés. Au niveau du rachis cervical inférieur, 198 lésions n’avaient pas été diagnostiquées dont 77 fractures articulaires parcellaires, 77 lésions unco-vertébrales et 22 lésions discales. On peut aisément concevoir que de telles lésions passées inaperçues peuvent être à l’origine de douleurs persistantes. Une discopathie post-traumatique peut aussi être à l’origine de douleurs résiduelles. Selon Hohl (15) on peut l’observer avec une fréquence de 40 p. 100 après un traumatisme rachidien d’allure banale. Il faut bien sûr éliminer en cas de troubles persistants une entorse grave dont le diagnostic tardif est possible.

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s