Une consultation type en Médecine Orthopédique

Préalable.
Je rappelle ici que la révolution opérée par le docteur James Cyriax a jeté les bases d’une branche de la médecine (malheureusement peu ou pas développée en francophonie) : La Médecine Orthopédique. Celle-ci s’intéresse aux douleurs musculo-squelettiques qui ne seront -a priori- pas aidées par la Chirurgie Orthopédique.

Lorsqu’un patient consulte en Médecine Orthopédique, il souffre. Plus ou moins fort, mais il souffre.
Et tout l’art du praticien consistera à prendre en compte cette souffrance tout en gardant son sang-froid afin de mener à bien, consciencieusement, une démarche précise qui l’amènera à avancer une hypothèse.
Cette hypothèse devra pouvoir s’exprimer en termes simples, précis et anatomiques. Par exemple : il s’agit d’une épicondylite de type 2 = lésion de la jonction ténopériostée du tendon du muscle court extenseur radial du carpe.

Le docteur James Cyriax aimait à rappeler qu’il fallait chercher et trouver le mm3 de tissu lésé.
Il voulait passer d’un diagnostic vague (épicondylalgie) à un diagnostic précis (lésion de la jonction ténopériostée du tendon du muscle court extenseur radial du carpe.)

A priori le praticien doit toujours mettre de côté les explications psychologiques et toute interprétation facile (le temps, les rhumatismes…).

Une consultation commence (sans que le patient s’en rende compte) dans la salle d’attente : position du patient, démarche, mimiques…
Vient ensuite le temps de l’écoute de l’histoire du patient : l’anamnèse.

  • L’âge du patient est essentiel (un jeune de 14 ans ne peut pas souffrir de douleurs lombaires dues à l’arthrose – un homme de 80 ans ne peut pas souffrir du talon à cause d’une « maladie de Sever »).
  • Ensuite il faut écouter le patient en lui demandant de raconter son histoire en négligeant les termes anatomiques et les explications communes (arthrose) ou les explications qui seraient issues des examens techniques réalisés auparavant.
  • « Où avez-vous mal ? Depuis combien de temps ? Comment cela a-t-il commencé ? Qu’est-ce qui vous empire ? Qu’est-ce qui vous soulage ? Avez-vous mal la nuit ? Les douleurs irradient-elles (si oui : jusqu’où ?) ? Avez-vous été opéré ? Reconnaissez-vous cette douleur ? Certains médicaments vous aident-ils ? La douleur se déplace-t-elle ? Pouvez-vous toucher la douleur ? Souffrez-vous de paresthésies, de perte de force… ? etc. »

Cette anamnèse permet parfois d’obtenir suffisamment d’informations pour penser à un diagnostic précis, comme pour les pathologies du genou (par exemple).
Elle peut aussi permettre au praticien de se faire une idée de ce que « cela » ne pourrait pas être (un patient « lombalgique » qui ne trouve jamais de position de confort ne souffre sans doute pas de troubles mécaniques.)

L’examen clinique standardisé :
Un examen clinique correct a pour objectif d’interroger de façon sélective chaque tissu pouvant être responsable des douleurs.

Exemple d’examen clinique : l’épaule.

Cette interrogation systématique de tous les tissus permet de se faire une bonne idée du « coupable ». Ainsi, pour mettre en évidence une éventuelle tendinite, il faut demander une contraction du muscle – qui sollicite les tendons- sans que l’articulation ne bouge. En effet, si l’articulation bouge au moment où le muscle se contracte et que le patient se plaint, on ne peut pas savoir si les douleurs proviennent du muscle [des tendons] ou de l’articulation.
Une tendinite ne se diagnostique ni par l’endroit que désigne le patient ni par l’échographie (même si ce point peut choquer).

À l’issue de cet examen clinique, le praticien doit pouvoir répondre à une question cruciale :
A-t-on mis en évidence une image mécanique (qui fait penser à une structure musculo-squelettique) ?

Qu’est-ce qu’une image mécanique ?
Il s’agit d’un ensemble d’éléments (reproductibles) qui permettent de penser qu’une structure anatomique du système musculo-squelettique est en cause.

Revenons à notre épaule en supposant que l’examen clinique ait mis en évidence une image mécanique.

Exemple : la capsulite de l’épaule.
Dans ce cas, nous aurons :
–  limitation des mouvements actifs,
–  douleur dans le dermatome C5,
–  peu ou pas de douleurs aux tests musculaires contre résistance,
–  limitations précises des mouvements passifs (en proportions fixes).

Reste alors à identifier le stade auquel se trouve le patient afin d’appliquer le bon traitement au bon moment.
Reprenons notre examen clinique.
Imaginons un patient qui souffre beaucoup et dont la douleur descend jusqu’au pouce.
De plus, le schéma capsulaire est clair, il a mal la nuit et au repos.
On peut alors penser à une capsulite rétractile au stade III

L’examen clinique se terminera alors par une infiltration dans la capsule et par une évaluation des douleurs après 72 heures.
Et cette infiltration fait partie de l’examen clinique et des hypothèses qui en ont émergé.

Si l’infiltration de la capsule a permis une diminution nette de la douleur, on peut alors conclure que l’hypothèse de l’examen clinique est confirmée, que le traitement a commencé et qu’il pourra être poursuivi par un traitement manuel (toujours précédé par le même examen clinique standardisé) puisque le patient est passé au stade II.

Stade II : irritation d’importance moyenne : stade intermédiaire.

Ensuite (sauf accident), le patient passe au  Stade I : relativement peu d’irritation


Beaucoup moins de douleurs et gain en amplitude.
Traitement :
Stretchs rythmés jusqu’à l’obtention des mêmes amplitudes passives et des mêmes sensations en fin de course que de l’autre côté (nombreuses séances, le plus souvent).

Pas de travail de la rotation interne (elle reviendra toute seule).

On doit souligner  ici qu’il faut se méfier des examens techniques (RX, Scan, IRM, échographie…). En effet, non seulement ils ne sont pas toujours nécessaires (comme dans l’exemple ci-dessus), mais en plus ils peuvent induire en erreur. En effet, une déviation par rapport à la normale ne constitue pas nécessairement une pathologie et certaines pathologies peuvent ne pas se voir aux examens techniques. De plus, ces examens dépendent beaucoup de la qualité de l’opérateur qui réalisera le protocole et de l’hypothèse préalable du prescripteur (on ne trouve que ce qu’on cherche, et on ne cherche que ce qu’on connaît). Cet élément devrait toujours rester à l’esprit, d’autant que -de plus en plus souvent- les patients confondent le protocole d’un examen technique (une échographie, par exemple) avec un diagnostic… Ceci est une grande erreur et l’une des causes de l’errance de nombreux « douloureux ».

Notez aussi que l’importance de la douleur projetée est un bon indicateur de l’évolution d’un traitement (même si la douleur est aussi intense).
Douleurs projetées d’une épicondylite au début :

Ensuite :

Cette personne va mieux. Elle doit le savoir pour persévérer dans le traitement et l’auto-traitement.

Enfin, et ce n’est pas accessoire :
Si l’examen clinique n’a pas mis en évidence d’image mécanique (et que l’anamnèse avait peut-être déjà évoqué la possibilité d’une pathologie autre que musculo-squelettique), il faut en conclure que des examens autres doivent être entrepris afin de trouver une pathologie qui ne soit pas mécanique.
Ainsi, ce patient qui se plaint de lombalgie qui ne trouve jamais de position de confort et pour lequel on n’a pas mis en évidence d’image mécanique  pourrait souffrir de calculs rénaux qui pourraient être mis en évidence par échographie, par exemple.
À souligner ici que « lombalgie » est un terme qui ne dit rien de plus que « douleurs au niveau lombaire »… Ces douleurs pourraient être liées à un trouble discal ou, dans le cas qui nous occupe, à un calcul rénal.

Ce qui intéresse beaucoup d’internautes : la colonne cervicale – examen clinique
C’est ce qu’on appelle un examen standardisé, car il tellement précis que chaque praticien qui le réaliserait obtiendrait les mêmes informations (le même jour, pour le même patient, évidemment).
Notez que cet examen interroge autant les articulations, les structures inertes (bourses…) que les muscles, les tendons, les ligaments etc.. Sans oublier les racines nerveuses.

8 commentaires sur “Une consultation type en Médecine Orthopédique

  1. Bruno Mangilli dit :

    Bonjour
    Mon fils a des douleurs dans le trapèze
    Qui consulter sur Grenoble

  2. Bonhomme Pascale dit :

    Bonjour, j’ai 56 ans, cela fait 10 mois, je suis tombée assez fort de face sur le béton, mes mains ont frappées le sol en premier, ensuite, ma cage thoracique , et mes jambes, a l’hôpital on m’a dit que j’avais des micros fissures , et le cartilage du sternum qui en avait pris un coup( sans que cela ne soit noté sur le compte compte-rendu de la radio) Depuis, il ne se passe pas une journée sans que j’ai mal, au niveau trapèze , clavicule, et omoplates ( surtout à droite , et remonte niveau cou) . J’ai fait du kiné , de la balnéothérapie, acupuncture, et rien ne me soulage.
    L’examen de mon épaule, il ny a rien. J’ai de l artrose ,mais ce n’est pas de maintenant.
    Pourriez-vous me dire ce qu’il faut faire, ou quel examen passé ? Cela est douloureux tout les jours, et très handicapant, malgré que je ne m’écoute pas.
    Merci de me répondre
    Cordialement
    Pascale

  3. Cosa dit :

    Bonsoir
    Je suis une femme de 27 ans ,je souffre de douleurs du côté gauche uniquement, j’ai très mal au trapèze sensation que ça tir,et au touché douloureux comme si j’ai un ématomme,également mal à l’épaule, au tonton, à l’avant bras,le poignet,et tout pas au même temps,c’est des douleurs qui viennent et partent, mais tout ça tout les jours et ne font que de augmenté ! Cela va faire 8 mois que ça dur! C’est invivable, j’ai fait une radio et échographie dans la conclusion est une contracture à l’élévateur de la scapula. J’ai fait 2 mois de kiné avec électro mais cela ne change rien,je suis allé voir un osthèophate qui ma mit des vertèbre en place mais cela ne fait pas partir mes douleurs ! J’ai des fois des sensations de fourmillement, angourdissenment jusqu’au doigts, même je ressens des brûlures! Ça fait 8 mois que je n’arrive pas à dormir du côté gauche du tout et cela est très fatiguent car je ne dort pas bien. J’ai eu plusieurs anti inflammatoires comme traitement, ça soulage mais ne fait pas paritr ! J’ai essayé pleins de crème, l huile essentielle ça soulage umpeu… Je suis du genre anxieuse grâce à ces douleurs qui sont apparu d’un coup. Comme ça vient du côté gauche j’ai commencé à m’inquiéter, la peur de faire un infarctus !! Pourtant j’ai fait des examins médicale côté coeur pour me rassuré tout va bien,tout est normal,heureusement mais je n’arrive pas à être rassuré tant que ces douleurs seront là, car je ne trouve pas ça normal dutout !Je ne sais plus quoi faire,je commence à désespéré, ça me gâche ma vie,d’où ça vient je ne sais pas ,mon médecin me dit çest le stress,facile à dire je trouve. J’ai également fait une radio cervicale qui dit trouble statique antalgique.Je suis allé voir un rumatologue aussi qui rien trouvé, pas de problèmes rumathismal… Donc j’aimerais vous demandez est ce possible d’avoir des avis sil vous plaît, des conseils,je ne sais plus quoi faire ! J’ai vraiment besoin d aide sil vous plaît, je suis jeune maman de 27 ans je doit profiter de la vie ,profitez au max avec mes 3 enfants mais c’est plus fort que moi les douleurs. Aidez moi s’il vous plaît et merci pour ceux qui ont prit le temps de me lire. Bon courage à tout le monde qui souffre comme moi. En attendant un retour avec plaisir, merci

    • Bonsoir
      Je suis une femme de 27 ans ,je souffre de douleurs du côté gauche uniquement, j’ai très mal au trapèze sensation que ça tir,et au touché douloureux comme si j’ai un ématomme,également mal à l’épaule, au tonton, à l’avant bras,le poignet,et tout pas au même temps,c’est des douleurs qui viennent et partent, mais tout ça tout les jours et ne font que de augmenté ! Cela va faire 8 mois que ça dur!

      La façon dont vous décrivez vos douleurs ne fait pas penser à un trouble de l’épaule.

      C’est invivable, j’ai fait une radio et échographie dans la conclusion est une contracture à l’élévateur de la scapula.

      Il s’agissait sans doute d’une échographie à la recherche d’un trouble de l’épaule. La « contracture de l’élévateur de la scapula » ne constitue aucunement un diagnostic, mais une constatation. Ce petit muscle se spasme pour des raisons profondes (souvent au niveau cervical) qu’il faut trouver et soigner. MAIS : il ne faut jamais « toucher » (massages, étirements, électro) à ce muscle qui est, non seulement un témoin d’une souffrance d’une structure profonde, mais -en plus- il constitue un moyen pour tenter d’immobiliser la colonne cervicale et donc tenter de diminuer la douleur (il s’agit d’un mécanisme de protection qui dépend de notre cerveau très archaïque).

      J’ai fait 2 mois de kiné avec électro mais cela ne change rien,

      Si l’électro s’est faite sur les zones douloureuses et « contractées », cela ne sert à rien puisque ces zones superficielles sont des témoins (des victimes) des troubles profonds (à identifier et à soigner).

      je suis allé voir un osthèophate qui ma mit des vertèbre en place mais cela ne fait pas partir mes douleurs !

      Avec ce que vous décrivez, il faut proscrire toute manipulation ostéopathique puisque celles-ci ne sont pas sécurisées lorsqu’il y a un trouble discal cervical. De plus, il est essentiel -avant tout geste- de poser un diagnostic sérieux et « contracture de l’élévateur » n’est pas un diagnostic.

      J’ai des fois des sensations de fourmillement, angourdissenment jusqu’au doigts, même je ressens des brûlures!

      Cela ramène aux cervicales.

      Ça fait 8 mois que je n’arrive pas à dormir du côté gauche du tout et cela est très fatiguent car je ne dort pas bien. J’ai eu plusieurs anti inflammatoires comme traitement, ça soulage mais ne fait pas paritr !

      C’est une très bonne information : cela veut dire qu’il y a inflammation profonde?

      J’ai essayé pleins de crème, l huile essentielle ça soulage umpeu…

      C’est aussi une bonne information : cela veut dire que la cause des douleurs n’est pas superficielle.

      Je suis du genre anxieuse grâce à ces douleurs qui sont apparu d’un coup. Comme ça vient du côté gauche j’ai commencé à m’inquiéter, la peur de faire un infarctus !! Pourtant j’ai fait des examins médicale côté coeur pour me rassuré tout va bien,tout est normal,heureusement mais je n’arrive pas à être rassuré tant que ces douleurs seront là, car je ne trouve pas ça normal dutout !

      Vous êtes donc rassurée au sujet d’un éventuel trouble cardiaque et c’est bien. De plus, sachez que l’anxiété ne peut pas provoquer un tel tableau.

      Je ne sais plus quoi faire,je commence à désespéré, ça me gâche ma vie,d’où ça vient je ne sais pas ,mon médecin me dit çest le stress,facile à dire je trouve.

      CE N’EST JAMAIS LE STRESS. Cependant, une telle douleur fragiliserait n’importe qui.

      J’ai également fait une radio cervicale qui dit trouble statique antalgique.

      « Trouble statique antalgique » = ce que j’ai tenté de vous expliquer plus haut : il est donc possible que les articulations ou (plus sûrement) un disque (ou plusieurs) ait zippé vers l’arrière et sur le côté gauche.
      Si on fait une radio et qu’on décrit « trouble statique antalgique », on constate… mais on n’a pas encore trouvé la cause de la douleur.

      Je suis allé voir un rumatologue aussi qui rien trouvé, pas de problèmes rumathismal…

      Ce n’est pas étonnant et, tant mieux.

      Donc j’aimerais vous demandez est ce possible d’avoir des avis sil vous plaît, des conseils,je ne sais plus quoi faire ! J’ai vraiment besoin d aide sil vous plaît, je suis jeune maman de 27 ans je doit profiter de la vie ,profitez au max avec mes 3 enfants mais c’est plus fort que moi les douleurs. Aidez moi s’il vous plaît et merci pour ceux qui ont prit le temps de me lire. Bon courage à tout le monde qui souffre comme moi. En attendant un retour avec plaisir, merci

      Je pense qu’il faut trouver quelqu’un qui fera tout pour, dans un premier temps, trouver la cause de la douleur. Et j’ai l’impression qu’une IRM (ou un scanner) pourrait aider. Je vous dit cela parce que je ne peux pas vous examiner à distance.
      En effet, dans un cas comme le vôtre, il faut :
      – écouter et regarder le patient
      – l’examiner minutieusement (mécanique et neurologique)
      – faire une hypothèse et la tester. Soit technique manuelle au cabinet, soit imagerie (IRM ou scanner pour vous) s’il s’avère qu’on ne peut pas pratiquer de techniques manuelles.
      – En attendant l’IRM : jouer avec les antiinflammatoires et les antidouleurs (petite remarque : les antidouleurs comme le paracétamol servent à sortir de la position antalgique et peuvent vous donner la chance de mieux bouger et, ainsi, de vous soigner vous-même sans vous en rendre compte.)
      – Lorsqu’on a les résultats de l’IRM (ou du scanner), on peut obtenir un vrai diagnostic et décider d’un traitement (manuel, médicamenteux, péridurale ???) tout en sachant bien que, s’il existe un trouble cervical, le temps joue en votre faveur puisque la partie du disque qui a « glissé » disparaitra d’elle-même (même s’il faut un ou deux ans). Le traitement, dans ce cas, a pour objectif de contrôler la douleur et d’accélérer le processus naturel.
      – Et, surtout, il ne faut pas vous « toucher » (massage, manipulation, électro) avant d’avoir obtenu un diagnostic consistant.

      Je vous propose donc de lire l’article suivant (ICI) et de bien regarder l’image après « Attention : il ne faut pas confondre la carte des douleurs projetées avec celle des douleurs causées par la souffrance d’une, ou de plusieurs, racines nerveuses.
      Au niveau cervical :
       »
      Si vous reconnaissez vos douleurs dans une ou deux zones (par exemple C6 – C7), on peut supposer que la cause est cervicale et qu’une ou deux racines nerveuses soufrent.

      En espérant vous avoir ouvert des portes, je vous remercie de votre confiance (Internet n’est pas le meilleur moyen pour débroussailler ce genre de tableau douloureux).

      Yves

  4. Wilfried dit :

    J’ai 30ans

  5. Wilfried dit :

    Salut je souffre depuis 2ans d’une douleur ressentie à la nuque côté gauche. Au début quand je dormais au réveil j’étais dans l’impossibilité de me tourner la tête côté gauche c’était tout d’abord au niveau du cou cette douleur est remontée au niveau de la nuque côté gauche et est devenu constante puis la douleur c’est propagée le haut de l’épaule côté gauche me faisant parfois avoir impression de ressentir des douleurs musculaires au haut de l’épaule entrainant aussi les douleurs dans le bras parfois avec douleur dans le bras gauche parfois aussi je ressens les étirements dans mon mollet gauche notons que ces douleurs sont survenus lors de ma préparation a examen de BTS en ce moment là j’avais 5h de sommeil par jours au réveil j’avait toujours les sensations de sommeil notons aussi que au couché j’avais quelques fois des mauvaises postures et le stress était parfois présent. Je suis allée dans les hôpitaux on m’a prescrit les vitamines b les anti inflammatoire mais pour une courte durée jusque-là rien j’en souffre toujours pardon aidez à retrouver ma santé car j’ai été obligé d’arrêter avec l’école je ne pourrai pas retourner si je ne retrouve pas ma santé merci d’avance. je n’ai pas mal à la tête,n’y le mal d’estomac je ne dors pas très bien parfois j’ai les pertes de sommeil et je pratique le sport

  6. Battais M.José dit :

    Bonjour, je souffre des cerviales depuis 10 ans, j’ai 48 ans. J’ai des pincements en C5C6 C6C7 avec arthrose en C6. En ce moment je fais une tendinite épaule droite et bursite, avec une Névralgie Cervico Brachiale. Avec beaucoup de contractures.

    Mon médecins m’a prescrit des anti inflamatoires (16 jours) . Et la semaine derniere des corticoides pendant 7 jours. Je fais des seances de kiné. Mais par la suite je ne peux plus bouger ma tete et j’ai trés mal partout dans le dos et à mes deux bras. Je n’en peut plus.

    J’ ai été voir un rhumatologue qui ma prescrit du Larexyl ( un anti depresseur), et du paracétamol cafeiné. Je voudrais connaitre votre avis, car mon estomas commence à ne plus supporter tout ces médicaments et j’aimerais trouver une autre solution plus naturelle . Et qui fonctionne. (J’aie perdu mon Père il y a trois ans et ma Mère vit avec nous, elle est malade Alzheimer). Je ne sais plus vers qui me tourner cela, devient insurpportable .

    Je vous remercie de me lire et j’espère avoir un avis de votre part.

    Trés cordialement.

    Marie josé B.

  7. Berthouloux dit :

    J aimerai trouver un orthopediste qui me disent d ou proviennent mes douleurs
    Je demeure dans le département 78 . Merci.

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