Une consultation type en Médecine Orthopédique

Préalable.
Je rappelle ici que la révolution opérée par le docteur James Cyriax a jeté les bases d’une branche de la médecine (malheureusement peu ou pas développée en francophonie) : La Médecine Orthopédique. Celle-ci s’intéresse aux douleurs musculo-squelettiques qui ne seront -a priori- pas aidées par la Chirurgie Orthopédique.

Lorsqu’un patient consulte en Médecine Orthopédique, il souffre. Plus ou moins fort, mais il souffre.
Et tout l’art du praticien consistera à prendre en compte cette souffrance tout en gardant son sang-froid afin de mener à bien, consciencieusement, une démarche précise qui l’amènera à avancer une hypothèse.
Cette hypothèse devra pouvoir s’exprimer en termes simples, précis et anatomiques. Par exemple : il s’agit d’une épicondylite de type 2 = lésion de la jonction ténopériostée du tendon du muscle court extenseur radial du carpe.

Le docteur James Cyriax aimait à rappeler qu’il fallait chercher et trouver le mm3 de tissu lésé.
Il voulait passer d’un diagnostic vague (épicondylalgie) à un diagnostic précis (lésion de la jonction ténopériostée du tendon du muscle court extenseur radial du carpe.)

A priori le praticien doit toujours mettre de côté les explications psychologiques et toute interprétation facile (le temps, les rhumatismes…).

Une consultation commence (sans que le patient s’en rende compte) dans la salle d’attente : position du patient, démarche, mimiques…
Vient ensuite le temps de l’écoute de l’histoire du patient : l’anamnèse.

  • L’âge du patient est essentiel (un jeune de 14 ans ne peut pas souffrir de douleurs lombaires dues à l’arthrose – un homme de 80 ans ne peut pas souffrir du talon à cause d’une « maladie de Sever »).
  • Ensuite il faut écouter le patient en lui demandant de raconter son histoire en négligeant les termes anatomiques et les explications communes (arthrose) ou les explications qui seraient issues des examens techniques réalisés auparavant.
  • « Où avez-vous mal ? Depuis combien de temps ? Comment cela a-t-il commencé ? Qu’est-ce qui vous empire ? Qu’est-ce qui vous soulage ? Avez-vous mal la nuit ? Les douleurs irradient-elles (si oui : jusqu’où ?) ? Avez-vous été opéré ? Reconnaissez-vous cette douleur ? Certains médicaments vous aident-ils ? La douleur se déplace-t-elle ? Pouvez-vous toucher la douleur ? Souffrez-vous de paresthésies, de perte de force… ? etc. »

Cette anamnèse permet parfois d’obtenir suffisamment d’informations pour penser à un diagnostic précis, comme pour les pathologies du genou (par exemple).
Elle peut aussi permettre au praticien de se faire une idée de ce que « cela » ne pourrait pas être (un patient « lombalgique » qui ne trouve jamais de position de confort ne souffre sans doute pas de troubles mécaniques.)

L’examen clinique standardisé :
Un examen clinique correct a pour objectif d’interroger de façon sélective chaque tissu pouvant être responsable des douleurs.

Exemple d’examen clinique : l’épaule.

Cette interrogation systématique de tous les tissus permet de se faire une bonne idée du « coupable ». Ainsi, pour mettre en évidence une éventuelle tendinite, il faut demander une contraction du muscle – qui sollicite les tendons- sans que l’articulation ne bouge. En effet, si l’articulation bouge au moment où le muscle se contracte et que le patient se plaint, on ne peut pas savoir si les douleurs proviennent du muscle [des tendons] ou de l’articulation.
Une tendinite ne se diagnostique ni par l’endroit que désigne le patient ni par l’échographie (même si ce point peut choquer).

À l’issue de cet examen clinique, le praticien doit pouvoir répondre à une question cruciale :
A-t-on mis en évidence une image mécanique (qui fait penser à une structure musculo-squelettique) ?

Qu’est-ce qu’une image mécanique ?
Il s’agit d’un ensemble d’éléments (reproductibles) qui permettent de penser qu’une structure anatomique du système musculo-squelettique est en cause.

Revenons à notre épaule en supposant que l’examen clinique ait mis en évidence une image mécanique.

Exemple : la capsulite de l’épaule.
Dans ce cas, nous aurons :
–  limitation des mouvements actifs,
–  douleur dans le dermatome C5,
–  peu ou pas de douleurs aux tests musculaires contre résistance,
–  limitations précises des mouvements passifs (en proportions fixes).

Reste alors à identifier le stade auquel se trouve le patient afin d’appliquer le bon traitement au bon moment.
Reprenons notre examen clinique.
Imaginons un patient qui souffre beaucoup et dont la douleur descend jusqu’au pouce.
De plus, le schéma capsulaire est clair, il a mal la nuit et au repos.
On peut alors penser à une capsulite rétractile au stade III

L’examen clinique se terminera alors par une infiltration dans la capsule et par une évaluation des douleurs après 72 heures.
Et cette infiltration fait partie de l’examen clinique et des hypothèses qui en ont émergé.

Si l’infiltration de la capsule a permis une diminution nette de la douleur, on peut alors conclure que l’hypothèse de l’examen clinique est confirmée, que le traitement a commencé et qu’il pourra être poursuivi par un traitement manuel (toujours précédé par le même examen clinique standardisé) puisque le patient est passé au stade II.

Stade II : irritation d’importance moyenne : stade intermédiaire.

Ensuite (sauf accident), le patient passe au  Stade I : relativement peu d’irritation


Beaucoup moins de douleurs et gain en amplitude.
Traitement :
Stretchs rythmés jusqu’à l’obtention des mêmes amplitudes passives et des mêmes sensations en fin de course que de l’autre côté (nombreuses séances, le plus souvent).

Pas de travail de la rotation interne (elle reviendra toute seule).

On doit souligner  ici qu’il faut se méfier des examens techniques (RX, Scan, IRM, échographie…). En effet, non seulement ils ne sont pas toujours nécessaires (comme dans l’exemple ci-dessus), mais en plus ils peuvent induire en erreur. En effet, une déviation par rapport à la normale ne constitue pas nécessairement une pathologie et certaines pathologies peuvent ne pas se voir aux examens techniques. De plus, ces examens dépendent beaucoup de la qualité de l’opérateur qui réalisera le protocole et de l’hypothèse préalable du prescripteur (on ne trouve que ce qu’on cherche, et on ne cherche que ce qu’on connaît). Cet élément devrait toujours rester à l’esprit, d’autant que -de plus en plus souvent- les patients confondent le protocole d’un examen technique (une échographie, par exemple) avec un diagnostic… Ceci est une grande erreur et l’une des causes de l’errance de nombreux « douloureux ».

Notez aussi que l’importance de la douleur projetée est un bon indicateur de l’évolution d’un traitement (même si la douleur est aussi intense).
Douleurs projetées d’une épicondylite au début :

Ensuite :

Cette personne va mieux. Elle doit le savoir pour persévérer dans le traitement et l’auto-traitement.

Enfin, et ce n’est pas accessoire :
Si l’examen clinique n’a pas mis en évidence d’image mécanique (et que l’anamnèse avait peut-être déjà évoqué la possibilité d’une pathologie autre que musculo-squelettique), il faut en conclure que des examens autres doivent être entrepris afin de trouver une pathologie qui ne soit pas mécanique.
Ainsi, ce patient qui se plaint de lombalgie qui ne trouve jamais de position de confort et pour lequel on n’a pas mis en évidence d’image mécanique  pourrait souffrir de calculs rénaux qui pourraient être mis en évidence par échographie, par exemple.
À souligner ici que « lombalgie » est un terme qui ne dit rien de plus que « douleurs au niveau lombaire »… Ces douleurs pourraient être liées à un trouble discal ou, dans le cas qui nous occupe, à un calcul rénal.

Ce qui intéresse beaucoup d’internautes : la colonne cervicale – examen clinique
C’est ce qu’on appelle un examen standardisé, car il tellement précis que chaque praticien qui le réaliserait obtiendrait les mêmes informations (le même jour, pour le même patient, évidemment).
Notez que cet examen interroge autant les articulations, les structures inertes (bourses…) que les muscles, les tendons, les ligaments etc.. Sans oublier les racines nerveuses.

4 commentaires sur “Une consultation type en Médecine Orthopédique

  1. Wilfried dit :

    J’ai 30ans

  2. Wilfried dit :

    Salut je souffre depuis 2ans d’une douleur ressentie à la nuque côté gauche. Au début quand je dormais au réveil j’étais dans l’impossibilité de me tourner la tête côté gauche c’était tout d’abord au niveau du cou cette douleur est remontée au niveau de la nuque côté gauche et est devenu constante puis la douleur c’est propagée le haut de l’épaule côté gauche me faisant parfois avoir impression de ressentir des douleurs musculaires au haut de l’épaule entrainant aussi les douleurs dans le bras parfois avec douleur dans le bras gauche parfois aussi je ressens les étirements dans mon mollet gauche notons que ces douleurs sont survenus lors de ma préparation a examen de BTS en ce moment là j’avais 5h de sommeil par jours au réveil j’avait toujours les sensations de sommeil notons aussi que au couché j’avais quelques fois des mauvaises postures et le stress était parfois présent. Je suis allée dans les hôpitaux on m’a prescrit les vitamines b les anti inflammatoire mais pour une courte durée jusque-là rien j’en souffre toujours pardon aidez à retrouver ma santé car j’ai été obligé d’arrêter avec l’école je ne pourrai pas retourner si je ne retrouve pas ma santé merci d’avance. je n’ai pas mal à la tête,n’y le mal d’estomac je ne dors pas très bien parfois j’ai les pertes de sommeil et je pratique le sport

  3. Battais M.José dit :

    Bonjour, je souffre des cerviales depuis 10 ans, j’ai 48 ans. J’ai des pincements en C5C6 C6C7 avec arthrose en C6. En ce moment je fais une tendinite épaule droite et bursite, avec une Névralgie Cervico Brachiale. Avec beaucoup de contractures.

    Mon médecins m’a prescrit des anti inflamatoires (16 jours) . Et la semaine derniere des corticoides pendant 7 jours. Je fais des seances de kiné. Mais par la suite je ne peux plus bouger ma tete et j’ai trés mal partout dans le dos et à mes deux bras. Je n’en peut plus.

    J’ ai été voir un rhumatologue qui ma prescrit du Larexyl ( un anti depresseur), et du paracétamol cafeiné. Je voudrais connaitre votre avis, car mon estomas commence à ne plus supporter tout ces médicaments et j’aimerais trouver une autre solution plus naturelle . Et qui fonctionne. (J’aie perdu mon Père il y a trois ans et ma Mère vit avec nous, elle est malade Alzheimer). Je ne sais plus vers qui me tourner cela, devient insurpportable .

    Je vous remercie de me lire et j’espère avoir un avis de votre part.

    Trés cordialement.

    Marie josé B.

  4. Berthouloux dit :

    J aimerai trouver un orthopediste qui me disent d ou proviennent mes douleurs
    Je demeure dans le département 78 . Merci.

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