Une consultation

Un patient qui consulte pour des douleurs devrait se fier à quelques balises telles que :

– sentir tout de suite qu’il est cru (Je vous crois)
– sentir que son histoire et la façon dont il la raconte sont prises en compte et au sérieux (l’histoire que raconte le patient est appelée en médecine « anamnèse »).
– sentir que son interlocuteur va chercher ; qu’il ne sait pas encore, mais qu’il va chercher en pratiquant de nombreux tests au cabinet (ce qu’on appelle en médecine « l’examen clinique »)
– percevoir que les examens techniques (radios, IRM, scanner…) constituent des outils pour affiner des hypothèses et non pour affirmer un diagnostic
– sentir que le praticien va élaborer une stratégie, un plan d’action cohérent (à l’intérieur duquel les erreurs ou les aggravations seront utilisées pour améliorer ou changer de stratégie)

L’examen clinique est une étape essentielle. Standardisé et reproductible, il a pour objectif d’interroger toutes les structures susceptibles de générer la douleur.

Exemple : L’examen de l’épaule… Voir à la fin de cet article. Vous remarquerez que l’opérateur ne palpe pas de zone précise. Il palpera après que son examen clinique lui ait permis de faire une hypothèse au sujet du tissu en lésion.

Mais le plus souvent les patients ne sont pas bien entendus, pas bien testés et sont orientés très vite vers des spécialistes qui demandent beaucoup d’examens complémentaires sans avoir de réelles hypothèses. Et les patients errent. Puis sont abandonnés !!!

Vous reconnaîtrez-vous dans cet extrait d’un monument de la littérature ?
Je n’en serais nullement étonné pour avoir vécu le même genre d’expérience et pour avoir entendu de nombreux patients abandonnés à leurs douleurs chroniques.

Tostoï écrivit ce texte dans « La mort d’Ivan Illitch » (1896) alors que la révolution médicale initiée par Claude Bernard balbutiait encore…

À l’issue d’une scène orageuse, où il s’était montré particulièrement injuste, Ivan Illitch reconnut lui-même que son aigreur était due à la maladie. Praskovia Fédorovna lui conseilla, s’il était malade, d’aller consulter une célébrité médicale. Il s’exécuta. La visite se passa exactement comme il l’avait prévu et comme il se doit : une longue attente, une gravité toute médicale, de commande (celle-là même qu’il affectait à l’audience), l’auscultation, les questions qui réclamaient des réponses connues d’avance et par conséquent inutiles… Une mine imposante, qui semblait vouloir dire : « Faites-nous confiance. On saura vous tirer de là. Ça nous connaît. Chez nous, tout est prévu pour tous et pour chacun… » Bref, le même spectacle qu’au palais de justice. De même qu’Ivan Illitch se produisait devant les inculpés, la célébrité médicale jouait une petite scène à son intention particulière.
« Ceci, voyez-vous, indique que dans vos viscères il se passe cela… Cependant, si telle ou telle analyse ne confirme pas tel ou tel autre soupçon, nous supposerons alors que… etc. Or, si nous le supposons… »
Voilà quels étaient à peu de choses près les propos du médecin.
Une seule question importait à Ivan Illitch : son état était-il grave, oui ou non ? … Une question saugrenue s’il en fut, puisque le praticien feignait de l’ignorer… Une question oiseuse pour le corps médical et qui ne valait même pas la peine de s’arrêter. Seule, une chose l’intéressait : un calcul de probabilités, fondé sur la triple éventualité d’un rein flottant, d’un catarrhe chronique et d’une inflammation de l’appendice.
Il ne s’agissait point de la vie d’Ivan Illitch, mais d’une querelle entre le rein flottant et l’appendice.
Et le médecin résolut brillamment le problème accordant une victoire aux points au second nommé. Néanmoins, il fit des réserves en spécifiant que l’analyse de l’urine pouvait fournir de nouvelles preuves à conviction et que, dans ce cas, il faudrait reprendre l’instruction de l’affaire. Tout cela évoquait à s’y méprendre les brillantes démonstrations d’Ivan Illitch sur le dos des inculpés. Pour conclure, le praticien résuma adroitement la cause et dévisagea gaillardement l’accusé par-dessus ses lunettes. L’accusé crut comprendre que sa situation n’était pas des plus enviables, mais que cette circonstance n’importait guère au praticien et au reste du monde. Pareille conviction ulcéra profondément l’infortuné Ivan Illitch, lui inspira une vive compassion pour lui-même et beaucoup de colère à l’égard de l’indifférent médecin, qui tournait le dos à une question cruciale.
Cependant Ivan Illitch ne souffla mot. Il se leva, déposa l’argent sur le bureau du docteur et soupira : « Je gage que nous autres malades avons l’habitude de poser des questions déplacées… Dites-moi, docteur, en général, cette affection est-elle grave ou non ? … »
Le praticien le fixa sévèrement, d’un seul œil, à avers ses lunettes, et sembla le tancer : « Accusé, si vous ne vous contentez pas de répondre aux questions qui vous sont posées, je vais être obligé de vous faire expulser de la salle d’audience… »
« Je vous ai déjà dit, monsieur, tout ce que j’ai jugé utile et raisonnable de vous révéler, répondit le docteur… pour le reste, attendons les résultats de l’analyse… »
Il fit un bref salut.
Ivan Illitch se retira lentement, tristement, monta sur son traîneau, se fit conduire chez lui.
Tout le long du chemin, il ne cessa de méditer les paroles du médecin, d’essayer de traduire en langage clair ses termes techniques, nébuleux et embrouillés, afin d’y lire une réponse à son interrogation : suis-je mal, très mal, ou bien cela peut-il encore aller ? …
Léon Tolstoï 09/1828 – 11/1910

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Vous êtes-vous reconnu dans les questions, les doutes et le désarroi d’Ivan Illitch ?
Je gage que oui, d’autant que la médecine en orthopédie générale (celle qui s’occupe de vos douleurs qui ne relèvent pas de la chirurgie) semble faire de plus en plus confiance aux images (radios, scanner, IRM…)
et les patients se demandent  pourquoi on ne les écoute pas, pourquoi on ne les croit pas, pourquoi on ne les teste pas, pourquoi on invoque si vite une cause psychologique, etc.

Ivan Illitch fut « pris en charge » par un médecin dont l’approche n’avait sans doute pas encore été influencée par la démarche scientifique dont la figure de proue reste Claude Bernard, considéré comme l’un des principaux initiateurs de la démarche expérimentale hypothético-déductive, formalisée de la façon suivante :
Observation – Hypothèse – Expérience – Résultat – Interprétation – Conclusion.

Rien d’étonnant donc à ce qu’Ivan Illitch ne reçut aucun diagnostic consistant, ni aucun traitement adéquat… Et qu’il s’éteignit sans savoir de quoi il souffrait.
Tolstoï est mort en 1910 alors que la médecine expérimentale balbutiait.
Et ce n’est pas avant le milieu du XXe siècle que l’application de la méthode scientifique à la recherche médicale a commencé à provoquer plusieurs innovations importantes dans le domaine médical, avec de grands progrès en pharmacologie et en chirurgie.

Mais en 2009, plus d’un siècle après la révolution médicale, la Work Fondation s’inquiétait et soulignait que « dans la majorité des cas, les patients ne reçoivent aucun diagnostic »

Il serait trop compliqué d’énumérer les causes (notamment historiques)  aux manquements que la Work Fondation dénonce. Passons…
La réalité est  simple et tragique : beaucoup de « douloureux » se sentent (à juste titre) abandonnés par une médecine qui, pour l’instant, néglige souvent l’examen clinique et la démarche diagnostique que préconisait Claude Bernard.

En 2012, le constat alarmant de la Work Fondation aurait pu être tiré de la même manière qu’en 2009 et personne n’avait entendu parler de réflexions et d’actions engagées sur base des conclusions (Ex. : la Work Fondation en appelait à une campagne Fit for work). Le temps passe et rien ne change, sauf les propositions de vente de coaching ou de gestion du stress. Rien ne change sauf l’explosion de la vente des antidouleurs et autres anxiolytiques… Rien ne change, sauf le marché rolleyes

Alors, plutôt que de se lamenter, je pense qu’il est temps de donner aux patients des outils.
Des outils

afin qu’ils puissent (au moins) juger de la qualité de la prise charge de leurs douleurs
– de connaissance pour se connaître et se défendre (objectif premier de mon site)

Et des outils de critique comme on peut en trouver sur le site http://cortecs.org/
Petit exemple de douleur contrôlée : Qu’en pensez-vous ? Est-ce possible ?
Cliquez sur l’image pour voir la vidéo…

Capture d’écran 2013-03-13 à 19.15.34

Esprit critique es-tu là ? vidéo

Donc, et pour revenir au sujet :

Il n’y aura pas de campagne « Fit for work » comme la Work Fondation l’espérait.
Il n’y aura pas non plus de remise en question rapide de l’enseignement de l’orthopédie courante (vos douleurs), ni en médecine ni en kinésithérapie…
Il y aura juste, et de temps en temps, quelques « mesurettes » comme la reconnaissance des tendinites comme pathologie du travail… et de plus en plus de malheureux étiquetés « fibromyalgiques »…
Bref, des hochets et de quoi s’occuper 😉

Alors, plutôt que de déprimer ou de continuer à « croire » à des explications magiques ou fumeuses (bien qu’il s’agisse sans doute d’un pléonasme), un patient qui consulte pour des douleurs devrait se fier à quelques balises telles que :

– sentir tout de suite qu’il est cru (Je vous crois)
– sentir que son histoire et la façon dont il la raconte sont prises en compte et au sérieux (l’histoire que raconte le patient est appelée en médecine « anamnèse »).
– sentir que son interlocuteur va chercher ; qu’il ne sait pas encore, mais qu’il va chercher en pratiquant de nombreux tests au cabinet (ce qu’on appelle en médecine « l’examen clinique »)
– percevoir que les examens techniques (radios, IRM, scanner…) constituent des outils pour affiner des hypothèses et non pour affirmer un diagnostic
– sentir que le praticien va élaborer une stratégie, un plan d’action cohérent (à l’intérieur duquel les erreurs ou les aggravations seront utilisées pour améliorer ou changer de stratégie)

L’examen clinique est une étape essentielle. Standardisé et reproductible, il a pour objectif d’interroger toutes les structures susceptibles de générer la douleur.

Exemple : L’examen de l’épaule… Remarquez que l’opérateur ne palpe pas de zone précise. Il palpera après que son examen clinique lui ait permis de faire une hypothèse au sujet du tissu en lésion.

… à suivre rolleyes

Vous pouvez m’interpeller, je vous répondrai dans la mesure de mes moyens… Mon petit site a un succès qui me dépasse un peu. Il était, en effet, d’abord destiné à mes patients afin qu’ils puissent relire des conseils que je ne cesse de donner (notamment pour arrêter le massacre des muscles trapèzes)

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18 commentaires sur “Une consultation

  1. anne dit :

    bonjour, mon fils de 14 ans souffre de la cheville (et parfois jusqu’au genou) suite à plusieurs entorses à la cheville entre 9 ans et 12 ans (accidents de sports). Sur l’irm, il y avait un oedeme apparemment au mois de novembre. Sinon, rien de visible. La cheville ne supporte aucun impact (marche,course, et même piscine). Peu d’activités lui sont possibles (il a dû arreter le ski études il y a 2 ans). Le medecin pense que ça passera à la fin de sa croissance (nous avions vu six médecins qui n’ont rien trouvé de grave -il y a eu aussi beaucoup de repos, 6 mois sans rien faire par ex-. Quel est votre avis ?

  2. Petrolati dit :

    J’en suis restée au stade ou soit disant les muscles ne sont pas responsables de nos douleurs.
    Beaucoup de patients ont la même histoire trimballes de praticiens en praticiens,sans aucun suivi.
    Examen clinique sérieusement réalisé mon œil?
    Puisque vous semblez bien connaître tous ces problèmes musculo squelettiques,pouvez vous nous guider vers une meilleure démarche thérapeutique?

    • Bonjour,
      J’ai commencé ce site afin que mes patients relisent ce que je ne cesse de répéter. Entre autres : les muscles trapèze ne souffrent d’aucune pathologie, il faut donc arrêter de les détendre (masser…) d’autant que le vieillissement et la pesanteur suffisent déjà à les relâcher, que les troubles cervicaux les « bombardent » et, ainsi, les fragilisent plus encore. Ces « conseils » sont contre-intuitifs, mais il faut s’y résoudre depuis les travaux de Cyriax et tant que l’échographie continuera à montrer que ces muscles n’ont absolument rien.
      Examen clinique : l’examen clinique (au cabinet) de l’épaule comporte 12 tests avant de toucher le patient https://orthopedie.files.wordpress.com/2014/10/1-epaule-examen-clinique.mpg
      Une consultation commence par écouter et constituer une anamnèse (une histoire) pour débroussailler. Ensuite : examen clinique. Ensuite : traitement si nécessaire ou demande d’examens techniques si la cause est difficile à mettre en évidence ou si on soupçonne une maladie grave.

      Malheureusement, comme vous pouvez le constater en lisant la plupart des récits de ceux qui posent des questions sur ce site, les « diagnostics » sont quasiment toujours posés à partir des images (scan, IRM, RX…). On confond donc « diagnostic » et protocole d’examen.
      Mon site est un lieu de partage, mais aussi un lieu de résistance, car la médecine évolue vers le tout-à-l’image.
      Et je n’y peux rien.
      Par contre plus les patients seront attentifs et exigeants, plus ils pèseront sur ceux qui les prennent en charge.
      Il faudrait donc que les patients soient mieux pris en charge ET que les patients se prennent en charge aussi…
      Je suis parfois désespéré de répéter les mêmes choses à des Internautes qui auraient trouvé des pistes à leur problème s’ils avaient pris la peine de fouiller dans mon site et dans les questions auxquelles j’ai répondu (du mieux que je pouvais).
      Yves Montand après s’être fourvoyé dans l’idéologie communiste avait dit : « La vraie révolution, c’est apprendre, apprendre, apprendre ».

      Cordialement

      Yves

  3. Bonjour je voudrais savoir pourquoi un rhumatologue me dit que ce n est pas douloureux et ne comprend pas ma douleur suite à mon IRM depuis 3 semaines je suis arrêtée en maladie, j ai bursite sous acromio deltoidienne qui peut expliquer un contexte douloureux .présence de signe d enthésopathie l insertion du supra épineux.présence également de petits signes d enthésopathie l insertion l infra epineux et du sub scapulaire et une radio cervicales pincement dicsal c6 et c7 et un peu r arthrose. Je voulais en fait dire que je n ai pas compris pourquoi elle ne crois pas que j ai des fortes douleurs?Elle m a prescrit 15 seances de kinés, je lui ai demandé comment mettre mon bras droit elle m a dit comme d habitude, alors que des que je le bouge j ai très mal. Je suis perdue du coup .
    Merci

  4. IDIART dit :

    Bonjour
    Je viens de découvrir votre site que je trouve très intéressant et qui m’ouvre de nouveaux horizons
    Depuis bientôt 18 mois, j’ai des douleurs qui semblent musculaires au niveau des cervicales, trapèzes et omoplates. J’ai fait 10 séances de kine, de l’ostéopathie, je fais du yoga et de la natation, sans effet. Les douleurs se font sentir de plus en plus la nuit alors que je suis censée être « relaxée ». Mon médecin généraliste n’a pas voulu faire de radio pour vérifier s’il y avait de l’arthrose (ma mère en avait)
    Depuis 3 mois, les douleurs empirent , tout le monde me dit que je dois me décontracter et que c’est psychosomatique (j’ai perdu ma mère l’année dernière)
    Cela devient vraiment handicapant et démoralisant
    Pourriez vous me dire où trouver les coordonnées d’un professionnel près de chez moi ?(Paris, Région parisienne)
    Je vous remercie par avance de votre aide
    cécile

    • orthopedie dit :

      Depuis bientôt 18 mois, j’ai des douleurs qui semblent musculaires au niveau des cervicales, trapèzes et omoplates.
      – Vous dites bien : « qui semblent ». Car, en réalité, vos muscles n’ont rien. La cause des douleurs est à chercher dans des zones anatomiques que vous ne sentez pas (disques, articulations).

      J’ai fait 10 séances de kiné, de l’ostéopathie.
      -Pour quel diagnostic ? Et quel traitement ?

      Je fais du yoga et de la natation, sans effet.
      – Quels objectifs ? Si c’est pour la détente, cela ne fonctionne effectivement pas.

      Les douleurs se font sentir de plus en plus la nuit alors que je suis censée être « relaxée ».
      – La détente (je ne cesse de le répéter sur ce site) n’est pas thérapeutique. Vous avez mal pendant la nuit = souvent un signe inflammatoire dont il faut chercher la cause (relire les posts sur la cervicalgie).

      Mon médecin généraliste n’a pas voulu faire de radio pour vérifier s’il y avait de l’arthrose (ma mère en avait).
      – Même s’il l’avait fait, l’arthrose n’est pas réellement un diagnostic. On peut en avoir beaucoup et ne pas souffrir. Tout est plus complexe qu’on ne le pense et qu’on ne le dit.

      Depuis 3 mois, les douleurs empirent , tout le monde me dit que je dois me décontracter et que c’est psychosomatique (j’ai perdu ma mère l’année dernière)
      – La cause psychosomatique doit toujours être envisagée en dernière intention. Cela étant, l’état psychique peut sensibiliser à la douleur, mais il y a toujours une cause anatomique.
      Pourriez-vous me dire où trouver les coordonnées d’un professionnel près de chez moi ?(Paris, Région parisienne)
      -Je n’en connais pas
      Cordialement

      Yves

  5. Isabelle Le Goff dit :

    Bonjour,
    Je viens de découvrir votre site, je cherchais à comprendre comment fonctionne une épaule et un cou. Et je découvre le rôle stratégique du trapéze. J’ai mal le cou raide bien qu’il tourne et mal ( douleur ciblé sur un point) sur le côté gauche de la 7 ou 6e cervicale, Quand j’appuie dessus c’est pas agréable du tout, sinon sans touché, c’est tendu.
    Et cela depuis bien un an. J’ai 50 ans.

    Par ailleurs en début d’année, mon bras et avant-bras droit cette fois m’ont lancé y compris la nuit. En irradiant de l’épaule au milieu du bras (face antérieure) au milieu de l’avant-bas ( face antérieure) et la main, à la base du pouce. Maintenant Il n’y a plus de sensations douloureuses. C’est pasé.
    Après lecture de vos articles, je laisserais bien mon trapéze tendu tranquille pour aller voir de plus près, l’état des vertèbres cervicales et l’articulation de l’épaule droite. Faire une radio ? Qu’en pensez-vous ?
    merci pour votre réponse

    • orthopedie dit :

      bonjour,
      Il semble bien que votre cervicale basse souffre = quid RX ? Arthrose ? Trous de conjugaison ? Racine C6 ?
      Il semble aussi qu’une ou plusieurs articulations cervicaleS (basse) aussi soient en situation inflammatoire.
      Par conséquent, la « contracture » du trapèze n’est qu’une conséquence superficielle d’un trouble profond. Le trapèze n’a jamais rien.
      La solution est à chercher du côté cervical : évaluation clinique, décision d’un examen technique (lequel), décision d’un (ou plusieurs) gesteS théraeutiqueS.
      Comme je ne cesse de le répéter, ne vous occupez pas du trapèze… Toute tentative pour le relâcher vous fera du bien au moment même (effet sur la douleur), mais n’aura aucune influence sur la cause qu’il faut chercher et trouver.

      Yves

  6. nadia dit :

    Bonjour Il semblerait que j’ai un syndrome de Morton on me propose une infiltration mais comment soigner définitivement cette maladie Est-ce que ce syndrome peut guérir tout seul

  7. PATRİCK dit :

    bonjour j ai ete victime apres effort sportif d une douleur et d un durcissement a la cuisse gauche.particulierement a l insertion du muscle dans la zone de l aine. je suıs a quatre semaines de repos avec massage et prise d antiinflammmatoires. le kine quı me suit m a parle de contracture et m a prescrit 3 semaines d arret de sport et des massages suffirait ; hors apres un mois d arret la douleur a baisse ,mais lorsque je contracte totalement la cuisse ou lors de massages appuyes je ressens toujours une douleur genante a l insertion de la cuisse.
    il y aquelques annees j ai ete victime d une fissure a un orteil et apres un mois de traitement j avais recu une infiltration(diprostene) et tout etait rentre dans l ordre. je n ai plus eu de probleme a ce niveau.
    j ai donc propose au kine l infiltration pour remedier a mon cas. ce qu il ne se resout pas a faire .
    je voudrais votre avis la dessus une infiltration ne saurait elle m aider, d autant que je sohaite reprendre mon activite sportive au plus tot?
    merci de bien vouloir m eclairer.
    PATRİCK.

    • orthopedie dit :

      Bonjour,
      « Contracture » n’est pas un diagnostic. Possibilité de déchirure, de tendinite ou de douleur projetée… À investiguer.
      « Massage » : lequel ? Le seul massage utile serait le massage transversal profond à l’insertion des adducteurs S’IL s’agit d’une tendinite ou d’une déchirure.
      Donc : priorité au diagnostic.
      Puisque vous êtes sportif, vous ne perdrez pas votre temps en faisant une échographie.
      Yves

      • PATRİCK dit :

        merci de votre reponse.
        en effet c est un massage transversal qui m est administre par le kine.
        je n ai pas de douleur a la marche(donc je pense que la dechirure est a exclure). la principale douleur est lorsque je replie totalement la jambe vers le haut du corps.
        je voudrais savoir quels sont les delais d arret d activite selon qu il s agit d une elongation ou d une tendinite; parceque le kine m avait dit 3 semaines et j en suıs deja a 4.
        a noter que la douleur a baisse ,mais la gene lors de ce mouvement de flexion persiste.
        merci bien.

  8. Arsenault Guy dit :

    Bonjour et merci d’être présent pour aider les gens qui souffrent.
    Juin 1980 accident du travail, opéré a 3 reprises, soit juin 80 discoïdectomie L5 S1, septembre 1981, discoïdectomie L4 L5, 1982 greffe lombaire L4 L5 , L5 S1. Les douleurs reviennent en 2007 sans raisons connues. A L’IRM on peut y lire, greffe en L5 S1 consolidé, mais en L4 L5 fragmentaire. J’ai de fortes douleurs incontrôlables, même sous fortes médications depuis 5 ans: Lyrica 600 Mg jr, Hydromorphine (Dilaudid ) 4Mg 5 fois par jour. Malgré l’implantation d’un neurostimulateur, bien sur les douleurs lombaires sont contrôlées avec neurostim, mais je ne peux contrôler fortes et intolérables douleurs aux jambes, pieds, nocturnes etc. 24/24 .

    Merci a l’avance

    Guy A.

    • orthopedie dit :

      Bonjour,
      Quelle histoire !
      Vos douleurs sortent du cadre du la Médecine Orthopédique Générale et c’est sans doute pour cela que vous êtes pris en charge par un centre de la douleur.
      Cependant, mais je ne pourrais pas détailler sans vous voir, il faut toujours se demander dans ces cas-là si les douleurs ne viennent pas d’une autre cause que la cause évidente (ici : disque, opération…).
      Désolé de ne pas pouvoir vous en dire plus.
      Cordialement.

      Yves

  9. Marie dit :

    Bonjour Yves,

    Vous auriez pu mettre en titre  » accusé levez-vous  » parce que lors d’une consultation, le patient doit écouter le verdict sans dire un mot ( ou presque !)
    Le juge est le Maitre des lieux et ne vous avisez pas de le contredire, c’est peine perdu, il a les pleins pouvoirs sur votre santé. A l’aide de radiographies, il sait pourquoi vous souffrez, il le sait car il a fait de hautes études et vous, vous n’êtes rien, juste une produit de consommation ! Vos souffrances il s’en fiche, il a des remèdes miracles pour vous soulagez et si ça ne marche pas, inutile de tenter de vous plaindre, ou de prendre un second rendez-vous avec lui, vous êtes une personne déprimée .. <>
    Cela fera 55 euros, au revoir Madame.

    Cordialement,
    Marie.

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